Attivare le Garanzie del Piano

Di seguito vengono presentate le caratteristiche delle diverse tipologie di assistenza per fruire delle prestazioni sanitarie garantite dal proprio Piano.

Per ulteriori informazioni la invitiamo a leggere con attenzione quanto riportato nella sezione Da Sapere.

Per qualunque dubbio gli Assistiti di Mutua Tre Esse possono contare su un servizio di assistenza telefonica loro dedicato:

  • +39 02 8901.1031 lunedì-venerdì 09.30 / 13.00

Assistenza Indiretta

L’Assistenza Indiretta consente all’Assistito di scegliere in totale libertà il medico e/o la struttura sanitaria pubblica o privata dove ricevere le cure: in questo caso sarà tenuto ad anticipare le spese delle prestazioni sanitarie.

  • VALIDITÀ
    Tutto il mondo ma con il limite massimo di € 50.000 per la permanenza nei Paesi USA e Canada

  • ATTIVAZIONE
    Richiesta in tutti i casi di ricovero. Per renderla operativa l’Assistito deve inoltrare a Mutua Tre Esse la denuncia di malattia entro e non oltre i termini riportati nel Regolamento caricandola attraverso la propria Area Riservata del sito.

    Fanno eccezione le urgenze comprovate dal certificato di un Pronto Soccorso Pubblico.

QUALORA LA DENUNCIA NON PERVENGA NEI TERMINI ANZIDETTI L’ASSISTITO NON HA DIRITTO AD ALCUN RIMBORSO

Assistenza Diretta Ricovero

L’Assistenza Diretta Ricoveri consente all’Assistito di scegliere una delle case di cura del Network sanitario Blue Assistance dove fruire di prestazioni sanitarie erogate da equipe medica convenzionata senza anticipare le spese, in tutto o in parte, a seconda del Piano. È attuabile per tutte le garanzie della sezione “Ricoveri”: Ricovero con intervento Chirurgico, Ricovero senza intervento chirurgico, Ricovero per grande intervento chirurgico, Gravidanza e parto, Ricovero in Day Hospital, Day Surgery, Interventi Ambulatoriali, Interventi per la correzione di vizi di rifrazione, Interventi con l’applicazione o rimozione di protesi ortopediche e neurologiche e Trattamenti oncologici.

  • VALIDITÀ
    Presso le strutture convenzionate del Network Blue Assistance

  • ATTIVAZIONE
    Per renderla operativa l’Assistito deve innanzitutto concordare la possibile data della prestazione con la struttura convenzionata scelta. Successivamente contatterà la Centrale Operativa Blue Assistance, con almeno cinque giorni di anticipo rispetto alla fruizione della prestazione per trasferire le informazioni inerenti al ricovero. A seguito della verifica delle stesse, l’Assistito riceverà la conferma della presa in carico via mail e, contestualmente, la struttura sanitaria attiverà l’iter della pratica. La Centrale Operativa Blue Assistance risponde al numero verde 800 010 008 (+39 011 7417 417 dall’estero), lunedì-venerdì 08.00/18.00 – sabato 08.00/12.00

Assistenza Diretta Odontoiatrica

L’Assistenza Diretta Odontoiatrica consente all’Assistito di scegliere un centro odontoiatrico convenzionato dove effettuare le prestazioni elencate nel Tariffario Odontoiatrico fino alla concorrenza del massimale senza anticipare le spese.

  • VALIDITÀ
    Presso le strutture convenzionate del Network Odontoiatrico Mutua Tre Esse

  • ATTIVAZIONE
    Per renderla operativa l’Assistito deve inviare una mail con l’indicazione dello studio medico e della data desiderata dell’appuntamento a odontoiatria@mutuatreesse.it

Decorrenza dell’Assistenza Sanitaria

Infortunio

L’infortunio, documentato dal ricorso ad un Pronto Soccorso pubblico o da certificazione medica redatta da specialista attinente alla patologia di cui all’infortunio che indichi luogo, data e causa dello stesso, viene riconosciuto a partire dalla data di iscrizione a Socio dell’Assistito. Le prestazioni sanitarie derivanti decorrono immediatamente.

Gravidanza

Lo stato di gravidanza, certificato da dichiarazione medica, viene riconosciuto dopo un periodo di carenza di 12 mesi dalla data di iscrizione a Socio dell’Assistita. Le prestazioni sanitarie derivanti decorrono a partire da tale data.

Garanzie del Piano Sanitario

Tutte le altre garanzie del Piano vengono riconosciute dopo un periodo di carenza di 3 mesi dalla data di iscrizione a Socio dell’Assistito. Le prestazioni sanitarie derivanti decorrono a partire da tale data. Le spese sanitarie relative a patologie insorte e diagnosticate durante il periodo di carenza non vengono rimborsate, qualunque sia la data riportata sulla fattura.

Malattie Preesitenti e/o Recidivanti

Le malattie preesitenti e/o recidivanti, inclusi gli interventi cruenti NON derivanti da infortunio, vengono riconosciuti dopo un periodo di carenza di 3 anni dalla data di iscrizione a Socio dell’Assistito. Le prestazioni sanitarie derivanti decorrono a partire da tale data.

Da Sapere

Articolo 11 del Regolamento – L’erogazione dell’assistenza sanitaria a favore dei Soci decorre:

  1. dal primo giorno di effetto del piano sanitario sottoscritto per le prestazioni derivanti da infortunio verificatosi dopo tale data. L’infortunio deve essere documentato dal ricorso ad un Pronto Soccorso Pubblico;
  2. dal primo giorno del quarto mese successivo a quello di effetto del piano sanitario sottoscritto per i ricoveri, gli accertamenti diagnostici e le visite specialistiche conseguenti a malattia. Tale periodo di non operatività (“carenza assicurativa”) rappresenta il l’intervallo di tempo durante il quale la copertura non è operante e pertanto sono escluse da indennizzo le spese relative a patologie insorte e diagnosticate in tale periodo pur se fatturate dopo il periodo di carenza;
  3. dal primo giorno del tredicesimo mese successivo a quello di effetto del piano sanitario sottoscritto per le garanzie riferite all’inizio dello stato di gravidanza come il parto, l’aborto spontaneo, terapeutico o volontario (purché eseguito a norma di legge), e ogni tipo di assistenza ad essi correlata (l’inizio dello stato di gravidanza deve essere certificato da dichiarazione medica);
  4. dal primo giorno successivo al trentaseiesimo mese da cui ha effetto il piano sanitario sottoscritto per le malattie preesistenti e/o recidivanti e per gli interventi cruenti e non derivanti da infortunio verificatosi in data antecedente a quella da cui decorre l’assistenza sanitaria o nel periodo di carenza di cui al punto 2. (tre mesi).

Tuttavia, sono sempre escluse dalla copertura le patologie pregresse riconducibili ai Gravi Eventi Morbosi anche se dichiarate nel questionario anamnestico al momento della domanda di Adesione nonché quelle eventualmente previste a seguito di esame da parte della commissione medica, comunicate e accettate al momento dell’Adesione.
Si specifica che per condizioni patologiche preesistenti si intende: ogni patologia, infermità, stato patologico o alterazione dello stato di salute che, in qualunque momento antecedente la data di iscrizione o durante i primi tre mesi di carenza, si sia evidenziata per la prima volta, sia peggiorata, si sia acutizzata o abbia manifestato sintomi che avrebbero dovuto indurre una persona normalmente prudente/diligente a richiedere accertamenti diagnostici, un provvedimento o cure terapeutiche.
Il C.d.A., in presenza di una domanda di adesione relativa ad una collettività numerosa, ha tuttavia facoltà di derogare in tutto o in parte al presente punto 4 relativo alle malattie preesistenti e/o recidivanti e agli interventi, cruenti e non, derivanti da infortunio verificatosi in data antecedente alla iscrizione.

Articolo 11 bis del Regolamento – Continuità delle garanzie: in caso di precedente copertura sanitaria, previa documentazione da presentare solo se non ci sia soluzione di continuità temporale della garanzia, non vengono applicate le carenze di cui al precedente articolo 11) per le sole prestazioni equivalenti.
A parziale deroga del precedente capoverso, relativamente alle prestazioni odontoiatriche di emergenza previste in alcuni Piani con la garanzia denominata “dental”, data la natura emergenziale della stessa, le conseguenze di stati patologici preesistenti sono sempre esclusi, anche qualora sia prevista la continuità assicurativa all’ingresso del Socio.

Articolo 12 del Regolamento – Dalle prestazioni di assistenza sono in ogni caso escluse le spese relative alle conseguenze di:

  1. epilessia;
  2. abuso di alcolici;
  3. anoressia e bulimia;
  4. uso non terapeutico di allucinogeni, psicofarmaci o stupefacenti;
  5. malattie mentali e disturbi psichiatrici in genere;
  6. psicoanalisi e sedute terapeutiche;
  7. A.I.D.S. e patologie correlate;
  8. conseguenze collegabili a disturbi cromosomici;
  9. visite, indagini diagnostiche ed interventi conseguenti a infertilità, sterilità e impotenza – sia maschile che femminile – ivi compreso qualsiasi trattamento effettuato in aiuto alla procreazione;
  10. le prestazioni mediche aventi finalità estetiche, fatta eccezione per gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortunio o da interventi per neoplasia maligna;
  11. prestazioni di cosiddetta “medicina alternativa e/o non convenzionale” se non diversamente indicato dal Piano sanitario;
  12. infortuni sofferti in stato di ubriacatezza alla guida di veicoli in genere o in conseguenza di proprie azioni delittuose;
  13. infortuni conseguenti ad attività, professionali e non, connesse all’impiego di aeromobili (fatto salvo l’uso in qualità di passeggero di linee aeree regolari), nonché ad attività di paracadutismo (anche ascensionale), pratica di deltaplano, parapendio e sport aerei in genere;
  14. infortuni conseguenti alla pratica degli sport definiti pericolosi, come: pugilato, atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, scalata di roccia o ghiacciaio, speleologia, salto dal trampolino con sci o idrosci, sci acrobatico, bob, rugby, football americano, immersione con autorespiratore, sport non legali e/o effettuati con l’utilizzo di mezzi ed attrezzature non autorizzate;
  15. infortuni derivanti dagli sport praticati a livello professionistico ritenendosi comunque tali anche la partecipazione a gare e competizioni;
  16. eventi causati da atti di guerra, incidenti nucleari o da radiazioni (sono peraltro comprese quelle riferite alla radioterapia) nonché in conseguenza di movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche;
  17. ricoveri determinati da finalità dietetiche ed estetiche o dalla cura del corpo (centri del benessere/istituti termali);
  18. ricoveri in strutture sanitarie per lunga degenza nelle residenze sanitarie assistenziali e comunque i ricoveri che in qualsiasi modo possano essere giudicati ricoveri per semplice assistenza infermieristica;
  19. cure e interventi per l’eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni congenite preesistenti alla iscrizione alla Mutua, nonché le patologie ad esse correlate;
  20. cure ed interventi per l’eliminazione e/o correzione dei vizi di rifrazione fatta eccezione per quelle previste dai Piani sanitari che le includono;
  21. interventi di chirurgia bariatrica finalizzati alla cura dell’obesità;
  22. prestazioni di controllo di routine che non siano prescritte da medico specialista con indicazione della motivazione o della diagnosi ancorché presunta;
  23. cure dentarie, paradentarie e protesi dentarie fatta eccezione: di quelle a scopo ricostruttivo a seguito di infortunio e solo se documentate da referto del Pronto Soccorso Pubblico, nonché di quelle previste dai Piani che prevedono le spese odontoiatriche
  24. conseguenze della partecipazione ad imprese di carattere eccezionale (spedizioni esplorative, artiche, himalayane o andine, regate oceaniche o simili);
  25. Check-up di medicina preventiva fatta eccezione per quelli previsti dai Piani sanitari che li includono.

Articolo 13 del Regolamento – L’assistenza sanitaria è erogata nella forma indiretta/rimborsi. Tuttavia, fermo restando che il Socio è libero di scegliere le strutture sanitarie ritenute più idonee, può comunque usufruire della rete di operatori sanitari convenzionati che la Mutua, in proprio o delegando una società esperta nel settore, mette a disposizione dei Soci.
I rimborsi sono effettuati nella misura stabilita dal Nomenclatore/ Tariffario di Mutua in vigore, e/o comunque nell’ambito dei limiti previsti dal Piano sanitario sottoscritto. I Soci hanno sempre diritto di esercitare la libera scelta delle cure, anche quando dovessero usufruire della forma “diretta”.

Articolo 14 del Regolamento – L’erogazione delle prestazioni per eventi che dipendono da responsabilità di terzi è subordinata alla comunicazione alla Mutua di tutti i dati identificativi del terzo responsabile, delle circostanze dell’evento ed all’assunzione dell’obbligo da parte del Socio di rimborsare alla Mutua, fino alla concorrenza delle prestazioni stesse, le somme da chiunque ricevute, entro trenta giorni dal ricevimento delle stesse.

Articolo 15 del Regolamento – Relativamente alle sole prestazioni di assistenza “Ricoveri con degenza notturna”, “Ricoveri in day hospital” e “Ricoveri in day surgery”, fermo quanto indicato all’Art. 13, è data facoltà al Socio di avvalersi dell’assistenza diretta presso le strutture sanitarie convenzionate risultanti dallo specifico elenco, e/o dell’opera di medici convenzionati. In tal caso è obbligato a richiedere anticipatamente al Contact Center sanitario la specifica autorizzazione, quindi, ad avvenuta conferma della presa in carico, a compilare e firmare presso la struttura sanitaria l’apposito modulo che ha validità di denuncia di malattia, di liberatoria per il segreto professionale e il consenso per la legge sulla privacy.
Non deve inviare alla Mutua Tre Esse alcuna documentazione sanitaria e di spesa, in quanto lo fa, in nome e per conto del Socio, la stessa struttura sanitaria. In tal caso si potranno realizzare le seguenti fattispecie:

Struttura convenzionata e medico convenzionato
Mutua Tre Esse provvederà a pagare direttamente alle strutture e ai medici convenzionati i costi effettivamente sostenuti per le prestazioni sanitarie erogate, entro il massimale annuo e con i limiti previsti dal Piano sanitario, restando comunque a carico del Socio lo scoperto, se e in quanto previsto dal Piano sanitario sottoscritto;

Struttura convenzionata e medico non convenzionato (se previsto dal Piano sanitario sottoscritto)
Mutua Tre Esse provvederà a pagare direttamente alle strutture convenzionate i costi effettivamente sostenuti per le prestazioni sanitarie erogate, entro il massimale annuo e con i limiti previsti dal Piano sanitario, restando comunque a carico del Socio lo scoperto, se e in quanto previsto dal Piano sanitario sottoscritto. Le spese sostenute dal Socio per il medico non convenzionato verranno rimborsate in base a quanto previsto dal Piano sanitario sottoscritto.

Articolo 16 del Regolamento – Le prestazioni sociali per l’assistenza sanitaria a favore dei Soci sono indicate nel Piano sanitario della Mutua deliberato dal
Consiglio di Amministrazione, al quale inoltre spetta fissare i contributi sociali, i limiti e le modalità di erogazione.

Per i Soci

Rimborsi

Network e Agevolazioni

Documenti